|
Физикальное
обследование сердца
Обследование больного
с подозрением на заболевание сердца должно включать интерпретацию
таких существенных признаков, как частота дыхания, пульс,
АД, изменения на глазном дне, свойственные артериальной гипертензии
(АГ), а также оценку клинических проявлений: цвет кожи, утолщения
ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», отеки;
признаки снижения перфузии (холодная и влажная кожа). Важные
данные при исследовании сердечно-сосудистой системы включают
пульс на сонной артерии, пульсацию яремных вен, прекордиальную
пальпацию.
Пульс
на сонной артерии
1. Малый пульс: слабый
пульсовой толчок вследствие снижения УО (гипово-лемия, левожелудочковая
недостаточность, аортальный или митральный стеноз).
2. Медленный пульс: снижение сократительной функции сердца
(аортальный стеноз).
3. Большой пульс: гиперкинетический
тип кровообращения, аортальная регур-гитация, открытый артериальный
проток, выраженная вазодилатация.
4. Дикротический пульс:
двойная систолическая пульсация при аортальной недостаточности,
гипертрофической кардиомиопатии.
5. Альтернирующий пульс:
регулярное чередование амплитуды пульса (тяжелая левожелудочковая
дисфункция).
6. Парадоксальный пульс:
снижение уровня систолического артериального давления (САД)
на вдохе (> 10 мм рт. ст) (тампонада сердца, обструктивное
заболевание легких).
Пульсация
яремных вен (ПЯВ)
Набухание яремных вен
развивается при правожелудочковой сердечной недостаточности,
констриктивном перикардите, тампонаде сердца, обструкции верхней
полой вены. ПЯВ в норме уменьшается на вдохе, но может повышаться
при констриктивном перикардите (признак Куссмауля). Нарушения,
выявляемые при исследовании:
Регистрация
пульсации яремных вен в норме.
1. Большая волна «ах
трикуспидальный стеноз, пульмональный стеноз, AV-дис-социация
(правое предсердие прижато к закрытому трехстворчатому клапану).
2. Большая волна «v»: трикуспидальная регургитация, дефект
межпредсердной перегородки.
3. Крутое снижение «y»: констриктивный перикардит.
4. Замедленное снижение «у»: трикуспидальный стеноз.
Прекордиальная пальпация
Сердечный верхушечный
толчок в норме расположен в пятом межреберье по срединно-ключичной
линии. Отклонения включают в себя:
1) усиленный верхушечный
толчок (гипертрофия левого желудочка);
2) смещение верхушечного толчка влево и вниз (дилатация левого
желудочка);
3) выраженный пресистолический толчок (АГ, аортальный стеноз,
гипертрофическая кардиомиопатия — ГКМП);
4) двойной систолический верхушечный толчок (гипертрофическая
кардиомиопатия);
5) «подъем» нижнего левого края грудины (гипертрофия правого
желудочка);
6) дискинетический толчок «выпуклостью наружу» (аневризма
желудочка, большая дискинетическая зона после инфаркта миокарда,
кардиомиопатия).
Аускультация
Тоны сердца
I тон. Громкий: митральный
стеноз, короткий интервал PR, гиперкинетическое сердце, тонкая
грудная стенка. Слабый: длинный интервал PR, 3CH, митральная
регургитация, толстая грудная стенка, эмфизема легких.
II тон. В норме аортальный
компонент II тона (Па) предшествует пульмональ-ному (Пр),
расщепление увеличивается на вдохе. К нарушениям относят:
- широкое расщепление
— блокада правой ножки пучка Гиса, пульмональный стеноз, митральная
регургитация;
- фиксированное расщепление, не связанное с дыханием — дефект
межпредсердной перегородки;
- узкое расщепление — легочная гипертензия;
- парадоксальное расщепление (уменьшение расщепления на фазе
вдоха) — аортальный стеноз, блокада левой ножки пучка Гиса,
ЗСН;
- громкий IIа — системная АГ;
- тихий IIа — аортальный стеноз (АС);
- громкий IIр — легочная АГ;
- тихий IIр — пульмональный стеноз (ПС).
III тон следует за II
тоном, низкочастотен, лучше всего выслушивается с помощью
стетоскопа в области верхушки сердца. Характерен для детей.
У лиц старше 30-35 лет чаще всего обусловлен поражением сердца
и указывает на левожелудоч-ковую недостаточность или гиперволемию.
IV тон предшествует I
тону и определяется как низкочастотный звук, лучше всего выслушиваемый
в области верхушки сердца. IV тон отражает сокращение предсердий
при незаполненных желудочках. Выявляется у больных с аортальным
стенозом, АГ, ГКМП или ИБС.
Щелчок открытия митрального
клапана (митральный щелчок, МЩ) имеет высокую тональность,
следует за II тоном (через 0,06-0,12 с). При митральном стенозе
выслушивается в нижней части левого края грудины и на верхушке
сердца. В более тяжелых случаях митрального стеноза регистрируются
укороченные интервалы МЩ - II тон.
Тоны изгнания — высокочастотные
звуки, следующие за I тоном, возникающие при дилатации аорты
или легочной артерии, врожденном стенозе (наиболее громкие
на верхушке) или пульмональном стенозе (верхний левый край
грудины), последние уменьшаются на вдохе.
Мезосистолический щелчок
выслушивается у левого края грудины и над верхушкой сердца,
часто следует за поздним систолическим шумом пролапса митрального
клапана.
Шумы сердца
Систолические шумы могут
быть «crescendo—decrescendo» (усиливающиеся-ослабевающие),
типа изгнания, пансистолическими или поздними систолическими,
с правосторонней локализацией (например, при трикуспидальной
регургитации). Обычно усиливаются на вдохе. Некоторые простые
процедуры вызывают характерные изменения, от которых зависит
время появления шума
|
