|
Хроническая
ишемическая болезнь сердца
Стенокардия (грудная жаба) — наиболее типичное клиническое
проявление ишемической болезни сердца (ИБС), является результатом
дисбаланса между снабжением миокарда кислородом и потребностью
в нем.
Из
этиологических факторов основное значение имеет атеросклероз,
ведущий к обструкции коронарных артерий. Стенокардию также
вызывают порок артериального клапана , ГКМП и спазм коронарной
артерии (см. ниже).
Симптомы.Приступ
стенокардии обычно вызывается физическим или эмоциональным
напряжением, он, как правило, прекращается при отдыхе или
приеме нитроглицерина (см. гл. 2). Главные факторы риска:
курение сигарет, АГ, гиперхолестеринемия (повышение содержания
фракции липидов низкой плотности; снижение содержания фракции
липидов высокой плотности), диабет, в анамнезе — случаи ИБС
в семье у лиц моложе 55 лет.
Физикальное
обследование.Часто — нормальные показатели; при генерализованном
атеросклерозе — артериальные шумы или патологические изменения
сосудов сетчатки; типичен IV тон сердца. Во время ангинозного
приступа появляются другие признаки; громкий III или IV тон
сердца, профузное потоотделение, хрипы и преходящий шум митральной
регургитации, вызванный ишемией папиллярной мышцы.
ЭКГ.Может
быть нормальной между ангинозными эпизодами или показывает
старый инфаркт (см. гл. 74). Во время приступа стенокардии
в типичных случаях появляются изменения зубцов 5к Г (депрессия
сегмента STотражает субэндокардиальную ишемию; подъем сегмента
5Г— ОИМ или преходящий спазм коронарной артерии). Желудочковые
аритмии часто сопровождают острую ишемию.
Стрессовое
тестирование.Улучшает диагностику ИБС. Больному дают нагрузку
на тредмиле или велоэр-гометре, целью которой является изменение
ЧСС, появление симптомов (боль в грудной клетке, артериальная
гипотензия, выраженная одышка, желудочковая тахикардия) или
диагностически значимых изменений сегмента ST. Полезная информация
включает: продолжительность выполняемой нагрузки; подъем ЧСС
и АД; глубину, форму и постоянство депрессии сегмента 5Тили
такие признаки, как интенсивность боли при нагрузке, гипотензия
или желудочковые аритмии. Сцинтиграфия с "Tl (или "Тс)
повышает чувствительность и специфичность и особенно полезны,
если отклонения изолинии ЭКГ препятствуют интерпретации теста
(блокада левой ножки пучка Гиса).
Примечание:
пробу с нагрузкой не проводят у больных ОИМ, с нестабильной
стенокардией или тяжелым аортальным стенозом. Если больной
не может выполнять физическую нагрузку, проводят пробу с внутривенным
введением дипирида-мола (или аденозина) со сцинтиграфией.
Некоторые больные не испытывают боли в области грудной клетки
во время ишемических эпизодов при нагрузке («немая ишемия»),
но ишемию идентифицируют по преходящим изменениям 57-Гили
посредством холтеровского мониторирования (см. ниже).
Коронарная
артериография.Решающий тест для определения тяжести
ИБС; главные показания:
1) стенокардия,
рефракторная к медикаментозной терапии,
2)
выраженная положительная проба с нагрузкой (депрессия сегмента
ST на 2 мм и более или гипотензия) предполагает поражение
левой главной или трех коронарных артерий,
3)
повторные приступы стенокардии или положительная проба с нагрузкой
после ОИМ,
4)
выявление спазма коронарной артерии,
5)
обследование больных с античной болью в грудной клетке, у
которых не-инвазивные тесты не способствовали диагностике.
Врачебная
тактика
Общая
•
Выявление и устранение факторов риска: обязательное прекращение
курения; лечение диабета, АГ и липидных нарушений.
• Коррекция факторов, провоцирующих стенокардию: выраженное
ожирение, ЗСН, анемия, тиреотоксикоз.
• Успокоение больного и разъяснение ему сути болезни.
Лекарственная
терапия.Сублингвальный прием нитроглицерина (0,3-0,6 мг)
может быть повторен с пятиминутными интервалами; больных предупреждают
о возможной головной боли; учат профилактическому применению
нитроглицерина перед действиями, которые регулярно вызывают
приступы стенокардии. Если боль в грудной клетке длится более
10 мин, несмотря на прием 2-3 таблеток нитроглицерина, больной
должен быстро сообщить в ближайшее медицинское учреждение
об ухудшении своего состояния (возможны нестабильная стенокардия
или ОИМ).
Подавление
затяжной стенокардии .Применяют три класса лекарственных
средств, часто в комбинации: нитраты длительного действия
назначают различными способами : начинают с наименьшей дозы,
прием часто ограничен толерантностью и побочным действием
(головная боль, тахикардия). Э-блокаторы. Все обладают антиангинальными
свойствами; Ь,-селективные средства в меньшей степени вызывают
бронхоспазм или поражение периферических сосудов. Дозу подбирают,
снижая ЧСС до 50-60 уд./мин. Противопоказания к назначению
b-блокаторов: ЗСН, AV-блокада, бронхоспазм, «хрупкий» диабет.
Побочное действие: повышенная утомляемость, бронхоспазм, снижение
сократительной функции левого желудочка, импотенция, депрессия,
маскируют гипогликемию при диабете. Антагонисты кальция применяют
при стабильной и нестабильной формах стенокардии, а также
при коронароспазме. Полезна их комбинация с другими антиангинальными
средствами, но верапамил следует назначать очень осторожно
или не всем больным, получающим Ь-блокаторы или дизопирамид
(усиление дисфункции левого желудочка). Аспирин
80-325 мг в день снижает частоту ОИМ при стабильной стенокардии,
атакжерецидивы ИМ. Аспирин показан мужчинам, при бессимптомной
форме заболевания. Аспирин также рекомендован больным ИБС
при отсутствии противопоказаний (желудочно-кишечное кровотечение
или аллергия).
Механическая
реваскуляризация.Чрескожная коронарная ангиопластика
(ЧКА). Выполняют на анатомически подходящих стенозированных
артериях. Должны иметься достаточные показания, особенно к
аортокоронарному шунтированию. Начальное улучшение отмечается
у 85-90 % больных, однако, у 25-40 % в течение 6 мес возникает
рестеноз (чаще при исходно нестабильной стенокардии, неполной
дилатации сосуда, диабете или тромбозе артерий). При рестенозе
повторяют ЧКА, часто с успехом, риск не больше, чем при первом
вмешательстве. Возможны осложнения: расслаивание или тромбоз
сосуда и неконтролируемая ишемия или ЗСН. Осложнения наиболее
вероятны у больных с ЗСН, при протяженном стенозе, кальцинозных
бляшках у женщин; у больных с дилатацией артерии, перфузирующей
большой сегмент миокарда с неадекватными коллатералями. ЧКА
успешно проводят больным с общей коронарной окклюзией небольшой
давности (3 мес).
Аортокоронарное
шунтирование. Применяют при стенокардии, рефрактерной к медикаментозной
терапии; при непереносимости медикаментов (и когда не показана
ЧКА) или в случаях тяжелой ИБС (поражение основного ствола
левой коронарной артерии, поражение трех коронарных артерий
с нарушением функции левого желудочка).
Нестабильная
стенокардия.Включает: 1) недавнее (менее 2 мес) начало
тяжелой стенокардии, 2) стенокардию покоя или при минимальной
физической нагрузке, 3) учащение и повышение интенсивности
приступов стенокардии, 4) повторные приступы стенокардии в
первые дни ОИМ без повторного повышения активности кардиальных
ферментов.
Врачебная
тактика
• Длительное
ЭКГ-мониторирование.
• Выявление и устранение провоцирующих факторов (АГ, аритмии,
ЗСН, острая инфекция).
• Антикоагулянтная терапия: внутривенно гепарин (цель —удвоить
ЧТВ по сравнению с исходным) 3-5 дней; плюс аспирин 325 мг
в день.
• Исключить ОИМ (по ЭКГ и кардиальным ферментам).
• Усилить лечение пероральными нитратами, р-блокаторами (урежение
ЧСС до 50-70 уд./мин), антагонистами кальция.
• При рефрактерной боли назначают внутривенно нитроглицерин
5 мкг/мин), дозу регулируют так, чтобы устранить боль, но
сохранить систолическое АД > 100 мм рт. ст.
•
При рефрактерной нестабильной стенокардии показаны коронарная
артериография и, возможно, ЧТКА или аортокоронарное шунтирование.
Если медикаментозное лечение устраняет симптомы, перед выпиской
из стационара проводят пробу с нагрузкой для определения необходимости
в коронарной артериографии.
Спазм
коронарных артерий.Перемежающийся местный спазм коронарной
артерии; часто сочетается с ате-росклеротическим поражением
в месте спазма. Дискомфорт в грудной клетке подобный стенокардии,
но более тяжелый, появляется в типичных случаях в покое сопровождается
преходящим повышением сегмента ST. Во время спастически-ин-дуцированной
ишемии могут развиться ОИМ или злокачественные аритмии. Обследование
больного заключается в ЭКГ-наблюдении (или амбулаторном холтеров-ском
мониторировании) за преходящим повышением сегмента ST; диагноз
подтверждают с помощью коронарной ангиографии, применяя пробу
с внутривенным введением ацетилхолина или эргоновина. Лечение
сводится к назначению нитратов длительного действия или антагонистов
кальция. Прогноз более благоприятен у больных с анатомически
нормальными коронарными артериями, чем при наличии коронарного
стеноза.
«Немая»
ишемия.Ишемия миокарда, развивающаяся без ангинальных
симптомов, которую диагностируют с помощью холтеровского мониторирования
или ЭКГ с нагрузкой; встречается, главным образом, у больных
с симптоматической ишемией, реже — при отсутствии симптомов.
Врачебную
тактику определяют с учетом показаний ЭКГ с нагрузкой, часто
посредством сцинтиграфии С 201Т1, оценивают тяжесть ишемии
миокарда. Больные с доказанной тяжелой «немой» ишемией — кандидаты
на коронарную артериографию. Однако не доказано, что «немая»
ишемия без нарушений при пробе с нагрузкой требует хронической
антиишемической терапии.
|
